[양식 1]

학생관리카드 및 입학동의서

사 진

반드시 최근 6개월

이내에 찍은 증명사진

(3.0cm × 4.0cm)

출석부 사진으로 활용예정

교육분야

예) 중등사사물리

학생관리번호

2

0

2

0

심화과정에서 사용한

학생번호기입

성명

주민등록번호

-

보험가입을 위해서 정확하게 기입해 주시기 바랍니다.

학교

시(군)

학교

연락처

(정확히 기입!)

:

(

)

(필 수)

:

(필 수)

:

-

-

:

-

-

:

(필 수)

성명

학생과의 관계 기입

연락처

(정확히 기입!)

:

-

-

(필

수)

(※ 모든 안내문자를 상단 보호자의 휴대전화번호로 발송되므로 연락이 쉬운 보호자 연락처 기입 요망)

:

(필 수)

본인은 전북대학교 과학영재교육원 교육생으로 선발된 긍지와 자부심을 가지고 전북대학교 과학영재교육원에서 실시하는 교육에 참여할 것을 동의하며, 영재로서 바른 품성과 행동에 모범을 보임은 물론 우리 영재교육원에서 제공하는 교육에 성실하게 임할 것을 보호자 연서로 엄숙하게 서약합니다.

또한 교육생의 주소나 연락처가 변경된 경우에 영재교육원으로 필히 연락하며 변경된 주소나 연락처를 영재교육원에 알리지 않을시 받게 되는 불이익은 본인이 책임지겠습니다.

2021년

1월

학 생 :

서명:

서명기입

보호자 :

서명:

서명기입

(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)