[양식 1]

학생관리카드 및 입학동의서

사 진

반드시 최근 6개월

이내에 찍은 증명사진

(3.0cm × 4.0cm)

교육분야

예)사사 중등물리

학생관리번호

2

0

1

5

미기입(공란제출)

성명

:

:

(선 택)

:

(선 택)

주민등록번호

-

학교

시(군)

학교

연락처

(정확히 기입!)

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(

)

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:

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(필 수)

성명

학생과의 관계 기입

연락처

(정확히 기입!)

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(필

수)

( ※ 과학영재교육원은 모든 안내문자를 상단 보호자의 휴대전화번호로 발송합니다 )

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본인은 전북대학교 과학영재교육원 교육생으로 선발된 긍지와 자부심을 가지고 전북대학교 과학영재교육원에서 실시하는 교육에 참여할 것을 동의하며, 영재로서 바른 품성과 행동에 모범을 보임은 물론 우리 영재교육원에서 제공하는 교육에 성실하게 임할 것을 보호자 연서로 엄숙하게 서약합니다.

또한 교육생의 주소나 연락처가 변경된 경우에 영재교육원으로 필히 연락하며 변경된 주소나 연락처를 영재교육원에 알리지 않을시 받게 되는 불이익은 본인이 책임지겠습니다.

201 년

학 생 :

서명:

자필서명

보호자 :

서명:

자필서명