자 퇴 원

성 명 :

생년월일 : 년 월 일생

교육분야 :

소 속 : 학교 ( )학년

위 본인은 (으)로 인하여 교육 이수가 어려워 자퇴하고자 보호자 연서로 자퇴원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20 년 월 일

위 원 인 (인)

보 호 자 (인)

(관계 : )

담당	기획부장	원장	결 재

전 북 대 학 교 과 학 영 재 교 육 원 장 귀 하