[양식 3]

과학기술정보통신부 지정 전북대학교 과학영재교육원

미성년자 보호자 동의서

(만 14세 미만)

전북대학교 과학영재교육원이 학생생활기록부를 전산으로 관리하고 학생의 교육이수 결과를 해당 소속 학교장에게 송부하는 것, 과학영재교육원 홈페이지 가입과 관련하여 정보통신망 이용촉진에 관한 법률제 31조의 규정에 따라, 만 14세 미만 아동으로부터 취득한 개인정보를 이용하거나 타인에게 정보를 제공활용하고자 하는 경우 아래와 같이 본인 및 법정대리인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래의 미성년자 법정대리인 동의서를 작성한 후 제출하여 주시기 바랍니다.

미성년자 법정대리인 동의서

신 청 인 소속분야(반) :

주민등록번호 :

성 명 : (서명)

(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)

법정대리인 성 명 : (서명)

(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)

법 적 관 계 :

생 년 월 일 :

연 락 처 :

본인은 신청인의 법정대리인으로서, 위 신청인의 개인정보 수집과 활용에 동의합니다.

2021년 12월 일

법정대리인 (서명)

(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)

전북대학교 과학영재교육원장 귀하