서식12

장관상장에 대한 동의서

(장관상장 수상자용)

장관상장 후보자

성 명

소속(주소)

직위(급)

학생

위 본인은 장관상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

o 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 장관상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2021. . .

성명 (서명)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관상장 수상이 제한될 수 있습니다.

1.(개인정보의 수집이용 목적) 장관상장 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급

2.(수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우)

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