[양식 3]
과학기술정보통신부 지정 전북대학교 과학영재교육원
미성년자 보호자 동의서
(만 14세 미만)
①전북대학교 과학영재교육원이 학생생활기록부를 전산으로 관리하고 학생의 교육이수 결과를 해당 소속 학교장에게 송부하는 것, ②과학영재교육원 홈페이지 가입과 관련하여 ‘정보통신망 이용촉진에 관한 법률’ 제 31조의 규정에 따라, 만 14세 미만 아동으로부터 취득한 개인정보를 이용하거나 타인에게 정보를 제공‧활용하고자 하는 경우 아래와 같이 본인 및 법정대리인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래의 ‘미성년자 법정대리인 동의서’를 작성한 후 제출하여 주시기 바랍니다.
미성년자 법정대리인 동의서
신 청 인 소속분야(반) :
주민등록번호 :
성 명 : (서명)
(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)
법정대리인 성 명 : (서명)
(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)
법 적 관 계 :
생 년 월 일 :
연 락 처 :
본인은 신청인의 법정대리인으로서, 위 신청인의 개인정보 수집과 활용에 동의합니다.
2021년 1월 일
법정대리인 (서명)
(※ 서명은 E-mail 첨부 및 발송으로 갈음합니다.)
전북대학교 과학영재교육원장 귀하